Bevezetés a minimálisan invazív sebészetbe

Mi a minimálisan invazív gerincműtét?
Lényegében a minimálisan invazív gerincműtét a műtét kis bemetszés (ek) en keresztüli végrehajtása, általában endoszkópos megjelenítés segítségével (azaz nagyon kicsi eszközök vagy kamerák, amelyek a test belső részeinek megtekintésére szolgálnak).

Miért van szükség minimálisan invazív gerincműtétre?
A minimálisan invazív gerincműtét azon a vágyon alakult ki, hogy hatékonyan kezeljük a gerinctárcsák rendellenességeit minimális izomkárosodással és gyors helyreállással.

A gerinc műtéti megközelítése hagyományosan meghosszabbította a gyógyulási időt. Például az 1990-es években a lumbosacrális gerinc korszerű eljárása a műszeres poszterolaterális fúzió volt. Ennek az eljárásnak a végrehajtása érdekében a hátsó izmokat elmozdítják a gerinccsatlakozásaktól, így a sebész számára rudak, csavarok és csontok graftja elhelyezhető.

Először is, ez a műtéti módszer (azaz az izmok boncolása) okozza a műtéti fájdalom nagy részét, és a késések visszatérnek a teljes aktivitáshoz. A műtéti fájdalom mértéke jelentős fájdalomcsillapító gyógyszereket igényel azok vele járó mellékhatásaival. A műtéti fájdalom késleltetése szintén visszatér a normál napi tevékenységekhez és a nem fizikai munkához.

Másodszor, a paraspinalis izmok boncolása a normál anatómiai kapcsolódási pontokból ezen izmok hegesedésével történő gyógyuláshoz vezet. Az izom különféle rétegei egymáshoz viszonyítva elveszítik független funkciójukat.

Ezenkívül azt találták, hogy az ilyen boncolás az izmok beidegzésének (azaz az idegstimuláció biztosításának) elvesztését eredményezi, azután az elmosódással. A hátizmok állandó gyengesége eredményez. Maga a gyengeség tüneti lehet (hátfáradtságos fájdalomként) és / vagy korlátozhatja a beteg funkcióját - különösen azoknál, akik fizikai munkát végeznek. Az ágyéki gerinc hátulsó megközelítésének ezeket a mellékhatásait fúziós betegségnek nevezik.

Nyilvánvaló, hogy a gerinc műtéti megközelítésével járó ilyen jelentős izomkárosodás esetén szükség volt kevésbé invazív műtéti technikák kidolgozására. Úgy gondolják, hogy a minimálisan invazív technikáknak számos előnye van: - Csökkent sebészi szövődmények - Csökkent sebészi vérveszteség - A kábítószer utáni gyógyszeres kezelés csökkentése - Fúziós betegségek elkerülése - A kórházi tartózkodás csökkentése - A funkcionális napi tevékenységekhez való visszatérés gyorsabb A minimálisan invazív technikák kialakulása A laparoszkópos általános műtét megjelenésével az 1980-as években más műtéti szakterületek kezdték megvizsgálni a megjelenítési technológia alkalmazását. Nyilvánvalóvá vált, hogy a gerinc szakaszai, mint például a mellkas (mellkas) és az ágyéki rész (hát alsó rész) fel vannak téve a minimálisan invazív technológiával.

A gerinc gerincének laparoszkópos megközelítéseinek fejlesztése
Az 1980-as évek során olyan laparoszkópos technológiát fejlesztettek ki, amely lehetővé tette a gerincvelő gerincének expozícióját. Noha a megjelenítés lehetséges volt, kezdetben nem volt olyan módszer az ágyéki mozgási szegmens rögzítésére, amelyet laparoszkópos csövekkel lehet bevezetni, és amely a hátsó rögzítéshez hasonló stabilitást biztosítana. Anélkül, hogy gerincét laparoszkóposan tudnánk műszerezni, az új technológiának nagyon korlátozott alkalmazása volt.

Körülbelül ugyanabban az időben azonban fejlesztés alatt áll egy olyan osztály, amelyben az antitest rögzítésére sor kerül, azaz olyan kicsi implantátumok (általában hengeresek), amelyek becsavarodnak a lemezterületbe és összeolvadják a csigolyát.

Biomechanikusan tesztelve ezek az interfészek távtartók ténylegesen megegyeznek vagy meghaladják a gerinc stabilizálásának hagyományos módszerei által előidézett hajlítási / nyújtási merevséget. Az interfikus rögzítő eszközök által biztosított stabilitás elősegíti a fúziót, és klinikailag gyors pótlást eredményez a beteg hátfájási tünetei között. A keresztirányú rögzítő eszközök kezdetben hengerek voltak és titánötvözetből álltak. Ezt követően kúpos kialakítású titán ötvözetű ketreceket és csontbank csontból kialakított hengeres ketreceket fejlesztettek ki. Ezekbe az eszközökbe a beteg medencecsontjából kinyert csontot csomagolják, és a tárcsa helyébe csavarják. A gerinctestekből származó csont ezután a ketrecekben növekszik, beépítve a benne lévő csont graftot, és összeolvasztva a szomszédos csigolyákat. A laparoszkópos technológia kombinációja és az antitest-rögzítő eszközök megjelenése biztosította a szükséges áttörést ahhoz, hogy a sebészek a gerincvelő gerincét laparoszkóposan meg tudják hangolni.

A gerincvelő gerincének első laparoszkópos elülső interfúziós fúzióját 1993 végén hajtották végre. A technika első klinikai vizsgálata a BAK eszközzel történt. Ennek a sorozatnak az egyik első klinikai kutatójaként a műtét utáni morbiditás óriási csökkenését találtuk, összehasonlítva a műszeres poszterolaterális fúziós eljárásokkal. A gerincfúzió átlagos kórházi kezelése 4-5 nap egy műszeres hátsó műtét esetén, 2-3 nap nyitott elülső fúziók esetén, míg az elülső / hátsó kombinált eljárás átlagosan körülbelül 6-7 nap. Ha összehasonlítjuk a szerző kezdeti laparoszkópos eredményeit a nyitott elülső retroperitoneális megközelítésű BAK klinikai vizsgálat eredményeivel, az előnyök egyértelműen kimutathatók. (Lásd az 1. táblázatot.)

1. táblázat: A Laparoszkópos és a nyitott-elülső ellenanyag-fúzió összehasonlítása a BAK belső fixációjával (Heim, Altimari):

Kórházi ápolás hossza (nap)	laparoszkópos	Nyisd ki
Kórházi ápolás hossza (nap)
1 szint	1.37	3, 98
2 szint	1.5	4, 90
Vérvesztés (cc)
1 szint	96	224
2 szint	150	407
A műtét időtartama (perc)
1 szint	159	149
2 szint	240	216

Klinikai szempontból a kórházi ápolás drámai csökkenése szolgált a kezdeti előnyeként a gerinc hátulsó megközelítésének perioperatív morbiditásának csökkentésében. A következőket is találták: - A posztoperatív narkotikus fájdalomcsillapító alkalmazásának jelentős csökkentése - Jelentősen gyorsabb funkcionális visszatérés a normál napi tevékenységekhez - Sikeresebb rehabilitáció azoknál a betegeknél, akik fizikai munkát végeznek

A fúziós betegség jelenségének elkerülése mellett az antitest ketrecek behelyezése a beteg lemezterületbe a szűkített korongmagasság helyreállítását eredményezi. Ennek nagyon kedvező hatása van, ha kibővíti a szűkített neuroforamenket (az ideggyök számára fenntartott hely), enyhítve bizonyos mértékben az ideggyök kompresszióját. Ezt a hatást Dr. Chen és munkatársai tanulmányozták, akik úgy találták, hogy a foraminális térfogat helyreállítása és a hátsó korong magasságának növekedése közvetlen kapcsolatban van.

Összegezve, úgy tűnik, hogy a minimálisan invazív műtéti megközelítés kezdeti klinikai tapasztalata a gerincvelő gerincénél mérhető előnyöket kínál a standard hátsó gerincvel szembeni megközelítéshez képest, amikor a megfelelő betegre alkalmazzák. A 2. táblázat felsorolja az ágyéki gerinc laparoszkópos elülső testének fúziójának általános előnyeit és hátrányait.

2. táblázat: A gerincvelő gerincének laparoszkópos elülső interferon fúziója

Előnyök

• Csökkent periperatív morbiditás
• A fúziós betegség elkerülése
• A korongmagasság helyreállítása / foraminal vol. A kezdeti technika tanulási görbe
• A biomechanika és a csont fiziológiája elősegíti az elülső fúziót
• Az interferáló eszközök által biztosított szegmensek stabilizálása

hátrányok

• A gerinccsatorna közvetlen dekompressziójának hiánya
• Változat a nagy ér anatómiájában
• A kezdeti technika tanulási görbe

A gerinc torakoszkópos megközelítésének fejlesztése
Az 1990-es évek elején, a laparoszkópos általános műtét és az ágyéki gerinc laparoszkópos műtétének fejlődésével érdeklődés alakult ki a mellkasi patológia minimálisan invazív megközelítésében. A mellkasi sebészek torakoszkópos boncolásra és a mellkas üregének megjelenítésére irányultak. Ez diagnosztikai szempontból hasznos volt - különösen biopsziához. Nyilvánvalóvá vált, hogy a mellkasüreg kitettsége a gerincoszlop megjelenítését is lehetővé tette.

A mellkasi gerinc szokásos nyitott műtéti megközelítései általában torakotómiát tartalmaznak (vagyis egy nagy nyílás létrehozását a mellkas falában). Leggyakrabban ez a borda eltávolításával jár. A torakoszkópos expozíció elkerüli a mellkasfal kiterjedt megsértését; a sebész egy kis punkció sorozatán keresztül működik. A speciális eszközök és az implantátumrendszerek lehetővé tették a gerinc sebész számára, hogy eltávolítsa a mellkasi lemezeket, a csigolyák biopsziáját / daganatait, felszabadítsa a scoliotikus görbéket, a csontok graft korongterületeit, és még a gerincét ezen a kicsi (1-2 hüvelykes átmetszéses metszés) átmérőjével is megszerezze.

A műtét során a gerincoszlophoz szükséges gerinc azon részén lévő tüdőt leeresztik, és a gerincoszlopot közvetlenül láthatóvá kell tenni egy vékony, átlátszó pleurális réteg alatt. A mellkas falának szerkezeti integritása helyet teremt a torakoszkópos megjelenítéshez, míg a hasban a befúvás teremti a megjelenítés helyét.

Akárcsak a deréktáji laparoszkópos expozíció esetén, a formális nyílt műtéti megközelítés elkerülése nagymértékben csökkenti az eljárás műtéti traumáját. A sebésznek azonban szelektívnek kell maradnia annak eldöntésében, hogy minimálisan invazív megközelítést alkalmaz-e mind az ágyéki, mind a mellkasi gerincre. Az ilyen megközelítés alkalmazásáról szóló döntés elsődleges feltétele, hogy biztosítsa, hogy a beteg sajátos patológiája megfelelő módon kezelhető legyen.

Következtetés
Ez a szerző úgy véli, hogy a közeljövőben a minimálisan invazív megközelítések további alkalmazását fogja találni a gerinc műtét során, a morbiditás csökkenésével. Ez ésszerűen elvárható, hogy ez tovább kiderüljön a beteg rehabilitációját követő funkcionális kimenetelű tanulmányokban.