Ördög vagy Angyal? A pszichotropika szerepe perspektívába helyezve

Oldalak: 1 2Minden

Amikor még az 1960-as évek elején nőttem fel, Bobby Vee közölt egy népszerű dalt, az „Ördög vagy angyal” címmel. Úgy gondolom, hogy a következő szövegeket tartalmazta: „Kedves, bárki is vagy, szükségem van rád.” A dal címe jól összefoglalhatja a pszichotróp gyógyszerek népszerű sajtóban és más médiában való megjelenítését. És szomorú, hogy a mentálhigiénés szakmában dolgozó kollégáim közül néhány a két fegyveres tábor egyikébe tartozik, amikor a gyógyszerek szerepe a hangulat és a viselkedés szempontjából. Ez a kettészakadás párhuzamot mutat a Tanya Luhrmann pszichiátria hatásos tanulmányában leírt szakadással, Két elméből. Nagyon durván, Luhrmann azzal érvelt, hogy a pszichiátria területe még mindig megosztott azok között, akik a mentális betegségeket pszichoszociális terápiáknak alkalmazható pszichológiai problémának tekintik; és azok, akik az abnormális agykémia problémájának tekintik, amelyet a legjobban gyógyszeres kezeléssel lehet kezelni. Annak ellenére, hogy sokszor megpróbálták áthidalni ezt a fogalmi szakadékot - Dr. George Engel „biopszichoszociális modellje” az egyik példa -, a szakadás a mai napig fennáll.

És ez valóban szégyen. Az „angyal vagy ördög” kettéosztása senkinek sem kedvez, és természetesen nem segít súlyos érzelmi zavarokkal küzdő betegeknél. Valójában az emberi agy az a tégely, amelyben tapasztalatunk és érzésünk minden eleme átalakul gondolattá, érzéssé és cselekvéssé. Közvetlenül befolyásolhatjuk az agy működését és szerkezetét kémiai alkotóelemeinek megváltoztatásával; vagy közvetett módon befolyásolhatjuk annak működését és felépítését, ha hasznos szavakat öntünk a beteg fülébe. A beszéd, a zene, a költészet, a művészet és a számtalan egyéb „bemenet” mind átterjed az agy neuronális kapcsolataira és elektrokémiai folyamataira.

Ez nem azt jelenti, hogy üdvözölnünk kellene betegeinket azzal, hogy megkérdezzük: "Hogy vannak ma reggel a szerotonin molekulái, Mrs. Jones?" Emberként megosztott magatartásunk része a nyelvhasználat, amely érzett tapasztalatainkra vonatkozik, nem pedig idegsejtjeinkre. De ez nem azt jelenti, hogy a tapasztalatunk végső soron valami, ami meghaladja az agyunk működését. Ráadásul sok pszichotrop gyógyszer nem csupán kozmetikai jellegű, hanem a gén legalapvetőbb szintjén működik, és valójában növeli az idegi növekedési faktorok termelését.

Mindezek miatt nem szabad elengednünk a pszichotrop gyógyszereket kézből. Ők sem az ördög ügynökei, ahogy néhány szélsőséges frakció állítja; és nem is a megváltás angyalai, amint arra következtethetünk az egyes gyógyszergyárak által közzétett „szivárvány és pillangó” hirdetésekből. A pszichotrop gyógyszerek, mint mondom a pácienseimnek, nem mankó és nem varázspálca; híd a rossz közérzet és a jobb közérzet között. A betegnek még mindig - néha fájdalmasan - át kell haladnia ezen a hídon. Ez azt jelenti, hogy a gondolatok, az érzések és a viselkedés megváltoztatásának kemény munkáját kell elvégezni. A gyógyszerek gyakran segíthetik ezt a folyamatot, és néha szükségük van rá, hogy a beteg terápiás munkája megmozduljon. Például néhány nagyon súlyos depresszióban szenvedő beteg annyira letargikus és kognitív károsodott, hogy nem tud teljes mértékben részt venni pszichoterápiában. Három vagy négy hét antidepresszáns kezelés után sokan közülük képesek részesülni a „beszélgetésterápiában”, amely ezután hosszú távú védelmet nyújthat a depressziós visszaesés ellen. Egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy a kezdeti antidepresszáns kezelés segíthet a páciens „felállításában” a későbbi hosszú távú pszichoterápiára. Dr. Timothy J. Petersen nemrégiben készült áttekintése [1] arra a következtetésre jutott,

„… Az akut antidepresszáns gyógyszeres terápiával történő remisszió kiváltása utáni pszichoterápia szekvenciális alkalmazása jobb hosszú távú prognózist adhat a relapszus vagy kiújulás megelőzése szempontjából, és egyes betegek számára életképes alternatívát jelenthet a fenntartó gyógyszeres terápiával szemben.”

Más bizonyítékok azt mutatják, hogy a beszédterápia és a gyógyszer szinergikusan működik - egyik erősíti a másikat. A gyógyszerek jobban segíthetnek a depresszió „szomatikus” aspektusaiban, mint például az alvás és az étvágy romlása; pszichoterápia, inkább kognitív szempontokkal, például bűntudattal vagy kilátástalansággal. Az agyi képalkotó vizsgálatok bizonyítékai azt sugallják, hogy minden egyes beavatkozás átfedő, de némileg eltérő mechanizmusokon keresztül működhet: az antidepresszáns gyógyszerek úgy tűnik, hogy „alulról felfelé” működnek, felkeltve az érzelmekhez kapcsolódó alacsonyabb agyi központokat. Úgy tűnik, hogy a pszichoterápia „felülről lefelé” működik, megváltoztatva az idegi mintákat a magasabb agyközpontokban, például a prefrontális kéregben.

Tekintettel a pszichotrop gyógyszerekről szóló hatalmas irodalomra, ebben az esszében az antidepresszánsokra összpontosítok - a szerek sokszínű csoportjára, amely óriási viták középpontjába került. Az elmúlt években felvetődtek például az antidepresszánsok hatékonyságával és biztonságosságával kapcsolatos kérdések. Van egy terjedelmes szakirodalom ezekről a témákról, de itt van a legjobb szakmai összefoglalóm. Úgy tűnik, hogy az antidepresszánsok erőteljesebben "mutatják be a dolgukat" súlyos depresszió esetén, de ez részben a legtöbb tanulmány megtervezésének és elemzésének műtárgya lehet. Például Kirsch és munkatársai legfrissebb áttekintése [2] azt sugallja, hogy enyhe vagy közepesen súlyos depresszió esetén az antidepresszánsok nem működnek jobban, mint a cukortabletta (placebo). A nagyon súlyos depresszióban Kirsch és munkatársai úgy találták, hogy az újabb antidepresszánsok felülmúlják a placebót, bár előnyeik nem olyan robusztusak, mint a „régi” triciklikus antidepresszánsok korábbi tanulmányaiban (1960–70-es évek).

Ezeket a legújabb megállapításokat azonban perspektívába kell helyeznünk. Az interneten számos bejegyzés jelentette ki Kirsch és munkatársai tanulmánya alapján, hogy „az antidepresszánsok nem működnek!” De a tanulmány nem ezt mutatta. Ehelyett 47 antidepresszáns vizsgálat eredményeit összegezte, és megállapította, hogy az aktív gyógyszer csak a depresszió legsúlyosabb eseteiben mutatott klinikailag jelentős „elválasztást” a placebótól. Ez valójában sokkal jobb, mint megállapítani, hogy az antidepresszánsok csak nagyon enyhe depresszió esetén működnek! Ez azt jelenti, hogy a Kirsch-tanulmány az antidepresszánsok látszólagos előnyét a legsúlyosabban szenvedő betegeknél a placebóval szembeni csökkent reakciókészségnek tulajdonította, nem pedig a gyógyszer fokozott hatékonyságának.

A Kirsch-tanulmány számos problémát vet fel, amelyek közül sokakat szépen megvitattak Dr. Grohol legújabb blogján (2008.02.26.) Ezen a weboldalon. Egyrészt a teljes Kirsch-tanulmány arra mutat rá, hogy az egyetlen depressziós skála (a Hamilton-féle depressziós skála vagy a HAM-D) 2 pontos javulása „klinikailag szignifikáns” (nem csak statisztikailag szignifikáns) változást jelent-e. Ez természetesen megítélés kérdése. Másodszor, a Kirsch-tanulmány csak az antidepresszánsokat vizsgálta az FDA adatbázisában, amelyet 1999 előtt végeztek; egy újabb kísérlet elemzése eltérő eredményeket hozhatott. Harmadszor, az a fajta „számgörcsölés”, amely bármely metaanalízisben (alapvetően tanulmányok tanulmányában) zajlik, nemcsak az egyéni, hanem az alcsoportbeli különbségeket is elhomályosíthatja. Vagyis egy adott depressziós tünetekkel járó beteg - vagy bizonyos jellemzőkkel rendelkező alcsoport - meglehetősen jól járhat antidepresszánssal, de az eredmények a tanulmány egészében az általános közepes sikeresség arányában „elmerülnek”.

Sok más oka van annak, hogy az antidepresszánsok vizsgálata az utóbbi évtizedekben látványosnál kevesebb eredményt hozhat, és az érdeklődő olvasó részleteket találhat Kobak és munkatársai szerkesztőségében, a 2007. februári Journal of Clinical Psychopharmacology folyóiratban. Ezek a szerzők többek között rámutatnak arra, hogy ha a HAM-D depressziós pontszámokat produkáló interjúkat nem hajtják végre ügyesen, akkor a vizsgálat eredményei torzulhatnak. Kobak és munkatársai számos olyan esetre mutattak rá, amikor a rossz interjúkészítési technika olyan eredményekhez vezetett, amelyek csekély különbséget mutattak az antidepresszáns és a placebo között; fordítva, a jó interjúkészítési technika erőteljesebb javulási arányhoz („hatásmérethez”) vezetett az antidepresszáns esetében. Nem világos, hogy hány ilyen „szemétinterjú” tanulmány került be a Kirsch et al meta-elemzésbe.

Oldalak: 1 2Minden