Miért kell a pszichiátriának leselejtezni a DSM rendszert: Szerénytelen javaslat

A legtöbb pszichiáter és sok beteg úgy érzi, hogy a pszichiátria manapság bajban van. Az okok összetettek, de bizalmi válsággá válnak: a nagyközönségben sokan - ha valaha is hittek a pszichiátriában - elkezdték elveszíteni azt.

Sok pszichiáter, aki hozzám hasonlóan reményteljes idealizmussal kezdte pályafutását, most pesszimizmust vagy cinizmust fejez ki. Az okok itt is összetettek, és sok közük van ahhoz az értelemhez, hogy a pszichiátria eltávolodott alapvető értékeitől és központi küldetésétől: az emberi szenvedés és képtelenség enyhítésétől. Természetesen a „Big Pharma” maró hatása és a pszichoterápia alkalmazásának fokozatos csökkenése hozzájárult ehhez a leütéses hozzáálláshoz.

A pszichiátria diagnosztikai osztályozásának - a DSM-5-nek (amit a média imádni szokott nevezni: „Pszichiátria Bibliájának”) - a felülkerekedett, nagy nyilvánosságot elárasztó portalanítás természetesen nem töltötte el örömmel a pszichiátereket.

Számos prominens pszichiáter kritizálta a még fejlődő DSM-5 folyamatát és tartalmát. Egyesek azt állították, hogy a DSM-munkacsoportok túlságosan el vannak szigetelve a külső felülvizsgálatoktól, és a javasolt felülvizsgálataik az élet normális stresszeinek és megterheléseinek indokolatlan „orvosi kezeléséhez” vezetnek. Például a kritikusok attól tartanak, hogy az ADHD-t vagy a súlyos depressziós rendellenességeket a javasolt új kritériumok alapján „túl diagnosztizálják”, és ez viszont a pszichotrop gyógyszerek túlzott használatához vezet. Ezen kérdések mindkét oldalán érvelni lehet - de véleményem szerint a kritikusok csupán a valódi probléma peremein rágcsálnak.

Valójában a DSM-ek alapjául szolgáló teljes előfeltétel súlyosan hibás - és sok pszichiáter rendszeresen figyelmen kívül hagyja a DSM-et klinikai gyakorlatában. Valóban, ha a DSM a pszichiátria „Bibliája”, akkor igazságos azt mondani, hogy nagyon sok pszichiáter eretnek. Véleményem szerint a pszichiátriának meg kell szüntetnie a jelenlegi diagnosztikai rendszert és újrakezdenie kell, annak alapvető etikai és klinikai küldetését szilárdan szem előtt tartva. Ez azt jelenti, hogy megszabadulunk az „Egy az A oszloptól, egy a B oszloptól”, a kutatás-orientált, diagnosztikai kritériumoktól, és praktikus és hasznos kézikönyvet biztosítunk a klinikusoknak.

A pszichiátriai diagnózis jelenlegi modellje elsősorban a kutatók számára hasznos. Ez megfelel a diagnózis egységességének igényeivel, azáltal, hogy „szükséges és elegendő” jeleket és tüneteket ad egy adott rendellenességre. Ezek a kivágott és szárított kritériumok segítenek abban, hogy a kutatók „értékelők közötti megbízhatóságnak” nevezzék. De ez a jó szándékú „faragás a természet ízületein” nem ragadja meg a pszichiátriai betegségek klinikai körülmények között való megjelenésének különféle módjait; a DSM galambszegély iránti hajlandósága sem egyezik azzal, hogy a legtöbb pszichiáter valóban "diagnosztizálja" betegeit.

A legtapasztaltabb orvosok gondosan hallgatják a beteg személyes és családi előzményeit; mérlegelje ezt az elbeszélést néhány általános diagnosztikai kategória fényében, és érje el a páciensük állapotának „geštalt” megértését. Bizony, a pszichiátereknek - más mentálhigiénés szakemberekhez hasonlóan - „labdázniuk” kell a harmadik fél fizetőivel, és meg kell adniuk az adott beteg rendellenességének hivatalos DSM kódját. De ez nem jelenti azt, hogy a pszichiáterek sok állományt helyeznének a DSM kategorikus megközelítésébe az úgynevezett „mentális rendellenességek” megértésében. Ez a kifejezés maga is nagyon problematikus, mivel örökíti a derékszögű „elme-test” felosztást. Az eredeti DSM-IV (1994) valóban elismerte ezt a problémát. Egyetlen kifejezés sem tökéletes, de inkább a „pszichiátriai rendellenességek kézikönyvét” - vagy egyszerűen a „pszichiátriai rendellenességek kézikönyvét” - látnám, mint a „pszichés rendellenességek” egyikét.

Címektől eltekintve itt van az alapvető probléma: a DSM keretrendszer nagyon kevéssel segíti a klinikus orvosának felvilágosítását a szenvedő beteg „belső világában”.

Tisztázzam: nagyon tisztelem azokat a barátaimat és kollégáimat, akik hosszú éveket töltöttek a DSM fejlesztésével. És nem azt akarom lebecsülni, hogy a DSM-5 munkacsoportok szorgalmas erőfeszítéseket tettek a jelen diagnosztikai kritériumok finomítására. A klinikai kutatás elengedhetetlen a pszichiátria szempontjából, és nagyon specifikus diagnosztikai kritériumokra van szükség annak biztosítása érdekében, hogy a kutatási tanulmányban részt vevő alanyok valóban indokolják az adott diagnózist.

Valójában úgy gondolom, hogy a jelenlegi (DSM-IV) kritériumok kiindulópontként szolgálhatnak a legfinomabb halmaz számára, a legfrissebb tudományos tanulmányok alapján, amelyeket aztán a pszichiátriai kutatók felhasználhatnak. Az, hogy ezeket a kutatás-orientált kritériumokat külön kézikönyvként adja-e ki, vagy felveszi-e a fő dokumentum függelékébe, nem kritikus. A valódi kérdés az, hogy a napi munkaorvos szempontjából az elmúlt harminc évben megjelent DSM-eknek (DSM-III és IV) a jó szándék ellenére sikerült megtestesíteniük „mindkét világ legrosszabbját”. szerzőik.

Miért van ez így? Nos, egyrészt a DSM egyik főbb pszichiátriai rendellenessége, például a skizofrénia és a bipoláris rendellenesség, nem kapcsolódik semmilyen specifikus biológiai rendellenességhez vagy „biomarkerhez” - a közmondásos „laboratóriumi teszt” a szakmámban oly sokan keresték. Ez senki hibája: egyszerűen korlátozott (bár növekvő) biológiai ismereteinket tükrözi a még viszonylag fiatal tudományban.

Másrészt a DSM megfigyelésen alapuló, tüneti kritériumai kevés fényt vetnek a pszichiátriai betegségek belső működésére - arra, hogy a mondjuk skizofréniában szenvedő beteg miként éli meg a világot. Egy dolog felsorolni a skizofrénia néhány tünetét, például hallási hallucinációkat vagy paranoid téveszméket. Egészen más a betegség szemszögéből való megértés - ezt a megközelítést fenomenológiának nevezik. Azt állítom, hogy sok nemrég kiképzett pszichiáter kevéssé volt kitéve a fő mentális betegségek fenomenológiájának. A legtöbbet a tünetek ellenőrző listáinak kultúrája öntötte el - nem a lélek bánatában.

A jelenlegi DSM-kategóriák azt a benyomást sugallják, hogy a betegségek „szükséges és elégséges” tulajdonságokkal rendelkeznek, amelyek meghatározzák őket - hasonlóan az ideális „formák” platonikus fogalmához. Ellentétes nézetet vall Ludwig Wittgenstein filozófus, aki azt állította, hogy az ilyen „alapvető” meghatározások nem képviselik a nyelv tényleges működését. Wittgenstein „családi hasonlóságok” helyett írt, amelyek segítenek egy adott szó vagy kategória jellemzésében, egy adott kontextusban. Hasonlóképpen egyetlen vonás vagy jellemző nem jellemzi mondjuk a Jones család mind az öt tagját; Jonesék közül azonban négynek szőke haja van, ebből háromnak kék a szeme, négynek pedig nagyon magas. Láthatjuk a „hasonlóságokat”, amikor Jonesék együtt állnak a családi fotóért. Wittgenstein a család hasonlóságait hasonlította a kötél egymást átfedő szálaihoz - egyetlen kötél nincs jelen az egész kötelen, de nagyszámú szál fedi egymást, hogy folyamatos és felismerhető tárgyat hozzon létre. Ugyanez vonatkozhat bármely adott pszichiátriai betegség kategóriájára. Előfordulhat, hogy nincs egyetlen olyan „szükséges és elégséges feltétel” sem, amely meghatározza a skizofréniát vagy a bipoláris rendellenességet; de bármelyik betegségben szenvedő betegek nagyon jellemző módon hasonlítanak egymásra.

Szinte egyidejűleg Wittgensteinnel olyan filozófusok, mint Edmund Husserl - később pedig az egzisztencialisták, mint Jean-Paul Sartre - elkezdték hangsúlyozni az egyén tapasztalatainak egyedi felépítését és tartalmát: a „világban való létezésének” módját. Ez a fenomenológiai perspektíva tájékoztatná az úgynevezett „betegség prototípusait” a pszichiátriában. Lényegében ezek a betegség narratív beszámolói, amelyek megpróbálják megragadni az állapot legszembetűnőbb és legjellemzőbb jellemzőit, hangsúlyozva a tipikus beteg szubjektív tapasztalatait. Az ilyen prototípusok alkotják az általam javasolt diagnosztikai rendszer magját.

Hogyan hangozhat egy pszichiátriai betegség narratív prototípusa? Skizofrénia esetén talán valami ilyesmi:

Sal egy 30 éves egyedülálló férfi, akinek legfőbb panasza: "Nem találok darabokat belőlem, és a darabjaim is elhalványulnak, elhalványulnak, elhalványulnak az interdimenzionális térbe." Sal problémái körülbelül 14 éves korában kezdődtek. Szülei szerint Sal kezdett visszahúzódni a barátoktól és az iskolatársaktól, és „mintha egy saját világába lépett volna be”. Egyre képtelen volt fenntartani higiénéjét, iskolai teljesítményét vagy társas kapcsolatait, gyakran napokat töltött a szobájában elzárt időben, és nem volt hajlandó zuhanyozni vagy beszélni. Kizárólag „sugárzástól mentes” ételeket fogyasztott, amelyeket szerinte „sugároztak be” a házba. 18 éves korára Sal arra panaszkodott, hogy „gammasugarak megemészték az agyamat”, és leírta, hogy több ember meghallgatta, hogy lebecsülõen beszéltek róla, miközben egyedül voltak a szobájában. Sal néha úgy érzi, hogy „a gondolataim kiszivárognak a fejemből”, és mások „el tudják olvasni a gondolataimat”. Időnként Sal helytelenül fog nevetni vagy vihogni, mint amikor egy családtag temetésén vesz részt, és családja beszámol arról, hogy nehéz megérteni Sal-t, amikor beszél ...

A tényleges betegségprototípus természetesen sokkal részletesebb lenne, és magában foglalná a DSM kritériumaiban most felsorolt ​​jelek és tünetek nagy részét. Azoknál a betegség entitásoknál, amelyek megjelenése nagyon változó, egynél több prototípust biztosítanának. Minden prototípust a legfrissebb adatok kísérnek az adott állapothoz kapcsolódó ismert biológiai rendellenességekről; részletes demográfiai összefüggések; és a mentális állapot vizsga általános megállapításai. (Ideális esetben ezt egy adott állapotra vonatkozóan a legjobban validált kezelési stratégiákra vonatkozó információk követik, de ehhez külön kezelési kézikönyvre lehet szükség.) Mindegyik prototípus kompatibilis lenne a megfelelő „kutatási diagnosztikai kritériumokkal” (RDC), de nagyon eltérő fogalmakba foglalnák. (A skizofrénia javasolt DSM-5 kritériumai itt tekinthetők meg).

Röviden: nem elegendő, ha a pszichiáterek egyszerűen lecsípik a javasolt DSM-5-et. Igaz, ragaszkodunk a DSM-5-hez a következő egy-két évtizedre, és arra kell törekednünk, hogy tovább javítsuk, amíg még lehet. Hosszabb távon azonban a pszichiáterek és más mentálhigiénés szakemberek tartoznak maguknak és betegeiknek, hogy bátrabban - és filozófikusabban - gondolkodjanak diagnosztikai rendszerükről.

További olvasmányok:

Frances A: A DSM-5 nem lesz hiteles független tudományos áttekintés nélkül. Psychiatric Times, 2011. november 2. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Phillips J: Az eltűnt személy a DSM-ben. Psychiatric Times, 2010. december 21., http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Mishara A, Schwartz MA: Ki az első? Mentális zavarok más néven? (Word dokumentum). A Filozófia és Pszichiátria Fejlesztésének Egyesülete (AAPP) Értesítő 2010; 17: 60-63

Paris J: Kommentár: A pszichiátriai diagnózis hat leglényegesebb kérdése: Pluralógus: szerkesztette: James Phillips, MD, és Allen Frances, MD: Philosophy, Ethics and Humanities in Medicine (PEHM) a sajtóban.

Pierre J: Kommentár a pszichiátriai diagnózis hat leglényegesebb kérdéséhez: Pluralogue: Szerkesztette: James Phillips, MD, és Allen Frances, MD, Philosophy, Ethics and Humanities in Medicine (PEHM), sajtóban.

Kecmanovic D. Fogalmi ellentmondás a pszichiátriában: eredet, következmények és sikertelen próbálkozások ennek megoldására. Psychiatr Danub. 2011. szeptember; 23. (3): 210-22. Felülvizsgálat.

Pies R: Gyógyító szerepünk visszaszerzése: válasz Prof. Kecmanovicra.
Psychiatr Danub. 2011; 23: 229-31.

Pies R, Geppert CM. A pszichiátria sokkal többet tartalmaz, mint a klinikai idegtudomány. Acad Med. 2009; 84: 1322.

Wittgenstein L: A kék és barna könyvek, New York, Harper Torchbooks,
1958.

Knoll JL IV: Pszichiátria: Ébredj fel és térj vissza az ösvényre. Psychiatric Times, 2011. március 21. www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1826785