A III. Fázisú klinikai vizsgálatok problémája
Az ilyen klinikai vizsgálatokkal kapcsolatban régóta fennáll a probléma, amelyet az FDA már régóta tud, de erőtlen megoldani. Céljuk, hogy szigorú befogadási és kizárási kritériumokat alkalmazzanak, amelyek kizárhatják a népesség jelentős részét. Más szavakkal, azok az emberek, akiken a kábítószereket tanulmányozzák, nem képviselik azokat az embereket, akik a jóváhagyást követően valóban kapják a drogokat.
Más szavakkal, a III. Fázisú klinikai tanulmányok a vizsgált gyógyszer pozitív eredményeinek megtalálása mellett állnak.
Egy új tanulmány, amelyet a Az American Journal of Psychiatry Wisniewski és munkatársai (2009) úgy döntöttek, hogy tesztelik a hipotézist a kormány által támogatott STAR * D projekt által generált nagy adatok vizsgálatával. "A STAR * D-t széles körű befogadással és minimális kizárási kritériumokkal tervezték, hogy biztosítsák a tipikus klinikai körülmények között kezelt, kezelést kereső depressziós járóbetegek reprezentatív mintájának toborzását" - jegyezték meg a kutatók.
A kutatók a STAR * D alanyokat két csoportra osztották - azokra, akik képesek lettek volna egy III. Fázisú klinikai vizsgálatra (a „hatékonysági minta”), és azokra, akiknek nem lenne:
A STAR * D-be összesen 4041 résztvevőt vontak be, akik közül 2876 elemezhető mintát alkotott (legalább egy utólagos látogatással és 14 vagy annál magasabb pontszámmal a HAM-D-n). Ezek közül 2855 osztályozható a hatékonysági mintába (N = 635, 22,2%) vagy a nem hatékonysági mintába (N = 2220, 77,8%).
Egy érdekes jelenséget láthat már a kutatók osztályozása alapján. A STAR * D alanyainak csak 22,2 százaléka kvalifikálta volna magát egy fázis III klinikai vizsgálatba. Az alanyok döntő többsége nem lett volna képesítve, ami azonnal megkérdőjelezi az adatok általánosíthatóságát és hasznosságát, amelyek csak a lakosság 22,2 százalékára vonatkoznának. (Korábbi kutatások szerint ez a szám akár 9 százalék is lehet.)
Azt is megállapították, hogy a hatékonysági mintának a depressziós emberek nem hatékonysági mintájához képest:
- A depresszió rövidebb időtartama
- A korábbi öngyilkossági kísérletek alacsonyabb aránya
- A családi kórtörténetben alacsonyabb a kábítószer-fogyasztás aránya
- Alacsonyabb arányú szorongás és egyéb nem depressziós tünetek
- Valószínűbb, hogy pszichiátriai szakellátásban fordul elő
- Kevésbé valószínű, hogy súlyos mellékhatásai lennének
- Kevésbé valószínű súlyos mellékhatás (akár pszichiátriai, akár a gyógyszeres kezelés miatt)
Mindez könnyen megmagyarázhatja a klinikusok többségének azt a megfigyelését, miszerint a gyógyszerek ritkán felelnek meg a szakértői véleményekben feltárt és közzétett elvárásoknak (az úgynevezett „aranystandard”):
[A] összes eredménymérés szignifikáns, de szerény különbségeket mutatott a csoportok között, a hatékonysági minta átlagosan jobb eredményekkel járt. Ezek a különbségek konzisztensek voltak a hatás irányában és nagyságában, amikor az alap- és pszichiátriai ellátásban külön megvizsgálták őket.
Ezeket a csoportok közötti különbségeket figyelembe véve a kisebb hatékonysági minta egyértelműen nem reprezentatív a befogadóbb, kezelést kereső populáció számára. Következésképpen egy olyan betegminta, amely megfelel a III. Fázisú klinikai vizsgálat felvételi kritériumainak, nem reprezentatív a tipikus klinikai gyakorlatban megfigyelt depressziós betegeknél, és a III. Fázisú vizsgálat eredményei optimistábbak lehetnek, mint a gyakorlatban elért eredmények. […]
Tudomásunk szerint a jelenlegi tanulmány az első, amely megvizsgálja a kezelési eredmények különbségeit. Különösen a válasz és a remisszió aránya gyengébb volt, és a válaszra és a remisszióra fordított idő hosszabb volt azoknál a betegeknél, akik nem voltak jogosultak a hatékonysági vizsgálatokra. Így a jelenlegi hatékonysági vizsgálatok a gyakorlatban valószínűbbnél optimistább eredményre utalnak, és a hatékonysági vizsgálatok adatai alapján javasolt megfelelő kezelés időtartama túl rövid lehet.
Nyilvánvaló kompromisszum van a III. Fázisú klinikai vizsgálatok megnyitása során a betegek szélesebb és reprezentatívabb mintája előtt - a gyógyszerek nem fogják teljesíteni az FDA hatékonysági küszöbét, ezért nem hagyják jóvá. Ezért, hacsak az FDA nem változtatná meg a III. Fázis követelményeit, ez a helyzet valószínűleg nem fog önmagában, függetlenül, hamarosan megváltozni, annak ellenére, hogy ilyen adatok mutatják, hogy a kutatás alapvetően hibás.
A kutatás során a minta kiválasztásának alapvető módja az eredmények alakításában. A kutatók ezt természetesen tudják, és gyakran választanak felvételi vagy kizárási kritériumokat a mintájukhoz, amelyek ahhoz vezetnek, hogy a legnagyobb valószínűséggel jelentőséget találjanak az adataikban. Miután tudta, mire kell figyelnie a mintavétel során (pl. Randomizált vagy kényelmi minta? Túlságosan szigorúak-e a felvételi / kizárási kritériumok? Reprezentatívak-e a populáció és a demográfiai adatok?), Sokat elmondhat a tényleges hasznosságról és a vizsgálat eredményeinek általánosíthatósága.
A legfrissebb kutatás hasonló vizsgálatok hosszú sorát folytatja, amelyek betekintést engednek abba, hogy miért tűnik úgy, hogy a gyógyszerek ritkán működnek olyan jól (vagy olyan kevés mellékhatással), mint klinikai vizsgálataik jelezték.
Tehát, ha csalódottnak érzi magát antidepresszánsai vagy pszichiátriai gyógyszerei miatt, amelyek nem működnek olyan jól, mint amelyeket hirdetnek, ez lehet az egyik oka annak - miért nem olyan hatékony az általános populációban, mint a cseresznyével szedett, vizsgált mintában.
Referencia:
Stephen R. Wisniewski, A. John Rush, Andrew A. Nierenberg, Bradley N. Gaynes, Diane Warden, James F. Luther, Patrick J. McGrath, Philip W. Lavori, Michael E. Thase, Maurizio Fava és Madhukar H. Trivedi. (2009). Általánosíthatók-e az antidepresszáns gyógyszerek III. Fázisú vizsgálati eredményei a klinikai gyakorlatra? STAR * D jelentés. Am J Pszichiátria, 166 (5), 599-607.
.jpg)
