Lehet-e egyetlen vizsgálatnak ilyen hatása az ADHD kezelésre?

Képzelje el, hogy egy olyan világban, ahol évente több ezer új tanulmány jelent meg, és több száz vizsgálatot végeznek egyetlen feltétel mellett, egy csillogó, arany színvonalú vizsgálat képes teljesen meghatározni egy betegség kezelésének menetét. Évtizedek óta.

Ha ezt a hipotetikus helyzetet nehéz lenyelni, akkor nem vagy egyedül. Egy olyan állapot szakértői és szakemberei, mint a figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenesség (ADHD), ritkán támaszkodnak egyetlen tanulmány eredményeire, amelyek segítenek kezelési döntéseik meghozatalában. És még akkor is, amikor mégis, szinte mindig egy adott beteg egyéni igényeinek kontextusában történik.

Tehát egyetlen tanulmánynak lehet ilyen hatása az ADHD kezelésének megválasztására? Találjuk ki.

Az állított mágikus kutatás a NIMH 1999-ben publikált, figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenességekkel foglalkozó multimodális kezelése (MTA Cooperative Group, 1999). Alan Schwarz, ír A New York Times, azt mondja:

De utólag még a tanulmány néhány szerzője - széles körben az A.D.H.D. valaha volt legbefolyásosabb tanulmányának tekinthető. - aggódni, hogy az eredmények felülmúlják a gyógyszerek előnyeit, elriasztva a fontos otthoni és iskolai fókuszú terápiát, és végső soron eltorzítva a vita a leghatékonyabb (és költséghatékonyabb) kezelésekről.

Kinek tekintik? Schwarz soha nem mondja. Nyilvánvaló, hogy ez fontos mérföldkő az ADHD kezelésének megértésében. De az egész tudomány változó, és sem a kutatók, sem a klinikusok nem néznek meg egy 14 évvel ezelőtt publikált tanulmányt, és azt mondják: "Nos, megválaszoltuk ezt a kérdést, zárjuk be a boltot, és hívjuk egy napnak."

Tehát mi a probléma pontosan ezzel a szigorú, NIMH által finanszírozott1 kutatással?

A tanulmány struktúrája az impulzivitás és a figyelmetlenségi tünetek csökkentésének hangsúlyozása volt, amelynek gyógyszeres kezelését gyors eredmények elérésére tervezték - közölte több kutató a legutóbbi interjúkban.

Kevesebb hangsúlyt fektettek a gyermekek hosszabb távú tudományos és szociális készségeinek fejlesztésére, amelyekre a magatartásterápia a gyermekek, a szülők és a tanárok kevésbé zavaró és szervezettebb tanulási környezetek megteremtésére tanít.

Amikor utoljára néztem, az ADHD meghatározásának középpontjában az impulzivitás és a figyelmetlenség tünetei állnak. Tehát nem igazán meglepő, hogy a tanulmány ezekre a tünetekre összpontosított.

A gyenge társadalmi készségeket viszont inkább közvetlennek tekintik eredmény az ilyen típusú tünetek - képtelenség folytatni a tevékenység folyamatos figyelemmel kísérését -, nem pedig önálló problémaként. Az ADHD-ban szenvedőknek gondjai vannak a tudományos működéssel és a szociális készségekkel mert figyelmetlenség és impulzivitás kérdései.3

Senki nem állítja, hogy a gyermekek segítése e kapcsolódó kérdések kezelésében is létfontosságú. És a bizonyítékok egyértelműek - a viselkedési kezelések bebizonyosodtak, hogy hasznosak egyidejűleg előforduló rendellenességekben és ilyen jellegű kapcsolódó tünetekben szenvedő gyermekek számára. De bebizonyosodott, hogy sokkal kevésbé hatékonyak az ADHD alapvető tüneteinek kezelésében.

Felszámolható-e egy tanulmány az összes többi ADHD-kutatásról?

De még akkor is, ha másodszorra szeretnénk kitalálni egy 14 éves tanulmány tervét, és azt javasoljuk, hogy a kutatóknak a kristálygömbjükkel kellett volna használniuk, hogy ne annyira az ADHD általános meghatározásának alapvető tüneteire koncentráljanak, akkor is meg kell vásároljon meg abban a meggyőződésben, hogy ez az egyetlen tanulmány mindaz, amit bárki olvasott az ADHD irodalmában. Az elmúlt 14 évben.4

Legutóbb ellenőriztem, hogy az ADHD-t tanulmányozó legtöbb szakértő, orvos és kutató nem így működik. Ehelyett nyomon követik a kutatási irodalmat, olvasva a figyelemhiányos rendellenességről minden hónapban megjelenő főbb tanulmányokat.

Az 1999-es NIMH-tanulmány közzététele óta a PsycINFO azt mutatja, hogy több mint 2000 további szakértői felülvizsgálatú tanulmány jelent meg az ADHD kezelés témájában. Több tucat jelent meg a viselkedési kezelések hatékonyságáról. Nem mindegyikük pozitív.

Például az ADHD étrendi és pszichológiai kezeléseinek randomizált, kontrollált, ez év elején közzétett szisztematikus áttekintésében és metaanalízisében (Sonuga-Barke et al., 2013) a kutatók kezdetben azt találták, hogy az összes diétás és pszichológiai kezelés statisztikailag szignifikáns a terápiás körülményekhez legközelebb eső értékelők alkalmazásakor.

Azonban a dolgok megváltoztak, amikor a vak vizsgálatot alkalmazták: a jelentős hatások a szabad zsírsav-kiegészítés és a mesterséges ételfesték-kizárás kivételével mindenki számára megszűntek (az élelmiszer-érzékenységűek esetében). Más szavakkal, a viselkedésterápia és a kognitív tréning nem felelt meg az ADHD hatékony kezelésének bemutatásakor, ami arra késztette ezeket a kutatókat, hogy:

A hatékonyság jobb bizonyítéka vak vizsgálatokkal szükséges a viselkedési beavatkozások, a neurofeedback, a kognitív tréning és a korlátozott eliminációs étrendek számára, mielőtt támogathatóak lennének az ADHD alapvető tüneteinek kezelésében.

Egy újabb közelmúltbeli metaanalízis Rapport et al. (2013) hasonló következtetésekre jut, amikor az ADHD-ban szenvedő gyerekek megsegítésére tervezett kognitív képzési programokat vizsgálja. Az egyetlen pozitív hatás, amelyet megtalálhattak, az a rövid távú memória javítása volt az ilyen programokban. Minden más nem volt jelentős:

[…] A figyelem képzése nem javította jelentősen a figyelmet, és a vegyes végrehajtó funkciók képzése nem javította jelentősen a megcélzott végrehajtói funkciókat (mindkettő nem jelentékeny: a 95% -os konfidencia intervallumok 0,0-ot tartalmaznak). A kognitív tréning távoli transzferhatásai az akadémiai működésre, a viselkedés vak értékelései (mindkettő nem szignifikánsak) és a kognitív tesztek (d = 0,14) nem jelentékenyek vagy elhanyagolhatók.

Rosszabb esetben ugyanazokat az értékelő torzításokat találták, mint a fenti meta-analitikai áttekintés:

A vak nélküli értékelők (d = 0,48) szignifikánsan nagyobb előnyökről számoltak be a megvakult értékelőkhöz és az objektív tesztekhez képest.

Egyszerű szóval ez azt jelenti, hogy a kutatók időnként elfogultságot vezetnek be eredményeikbe azzal, hogy minősítők segítségével ítélik meg a kezelési beavatkozás hatékonyságát. Az ilyen értékelők akaratlanul (és öntudatlanul) elfogultak lehetnek, olyan eredményeket hozva, amelyek további elemzés után nem olyan erősek, mint az eredeti kutatás javasolta.

Vállaljuk az ADHD legjobb kezelését

Nincs semmi baj azzal, hogy felhívjuk a figyelmet a gyógyszeres kezelés hangsúlyára, más kezelések helyett. Valójában túl sok gyorsaság van - főként jó szándékú gyermekorvosok és háziorvosok részéről - az ADHD kezelésére szolgáló vénykötelhez nyúlva. És vonakodás és nehézség az ADHD további vagy alternatív kezelésének felkutatásában, például pszichoszociális vagy viselkedési terápia.

De van valami baj egy hiperbolikus állítással, amely egyetlen, 14 évvel ezelőtt publikált tanulmány valahogy okozta vagy jelentősen hozzájárult ehhez a problémához. Vagy hogy az ADHD alapvető tüneteinek tanulmányozása iránt érdeklődő kutatók valahogy hiányolták a jelet, mivel nem tágították jelentősen a tanulmányuk körét (és ezért költségeit) olyan dolgok megnézésével, amelyek kapcsolódtak ugyan, de nem voltak az alapvető tünetek, az ADHD.

A NIMH tanulmány szilárd tanulmány, amely segített megérteni az ADHD kezeléseit. De ezzel még nem ért véget a történet. Az eredeti MTA-tanulmány egyik nyomon követési vizsgálata (Molina és mtsai, 2009) az ADHD prognózisának fontos rögét találta:

[…. E] arly ADHD tünetek pályája a kezeléstől függetlenül prognosztikus. Ez a megállapítás azt jelenti, hogy a viselkedési és társadalmi-demográfiai előnyökkel járó, a kezelésre a legjobban reagáló gyermekek hosszú távú prognózisa lesz a legjobb.

Más szóval, ha nem vagy szegény, és könnyen hozzáférhetsz a jó kezeléshez és az iskolákhoz, akkor bármilyen kezelésre a gyermek reagál a legjobban, az lesz a legjobb kezelés számukra. Próbáljon másokat, amíg meg nem találja a számukra legmegfelelőbbet.

Az olyan feltételek megértése, mint a figyelemzavar, folyamatosan bővül és növekszik. A tudomány és a tudás egyetlen tanulmánysal nem ér véget, és kissé butaság azt sugallni.

Hivatkozások

Molina, BSG és mtsai. (2009). Az MTA 8 évesen: A kombinált típusú ADHD-vel kezelt gyermekek várható nyomon követése egy több helyből álló vizsgálatban. Az Amerikai Gyermek- és Kamaszpszichiátriai Akadémia folyóirata, 48, 484-500.

Az MTA Szövetkezeti Csoport. (1999). A figyelemhiányos / hiperaktivitási rendellenesség (ADHD) kezelési stratégiáinak 14 hónapos randomizált klinikai vizsgálata. Arch Gen Psychiatry, 56, 1073-1086.

Rapport, MD és mtsai. (2013). A munkamemória, más végrehajtó funkciók és figyelem edzésére tervezett programok előnyösek-e az ADHD-s gyermekek számára? A kognitív, tudományos és viselkedési eredmények meta-analitikus áttekintése Klinikai Pszichológiai Szemle, 33 1237-1252

Sonuga-Barke, EJS et al. (2013). Nonfarmalógiai beavatkozások az ADHD számára: Az étrendi és pszichológiai kezelések randomizált, kontrollált vizsgálatainak szisztematikus áttekintése és metaanalízise. American Journal of Psychiatry, 170, 275-289.

Lábjegyzetek:

1. Nem vettek részt gyógyszerészeti finanszírozásban a tanulmányban. [↩]
2. Úgy gondolom, hogy Schwarz szintén nem igazolja a tanulmány főbb megállapításait, leegyszerűsítve azt, amit a kutatás szerzői valóban elmondtak a cikkben. Elismerték például a kombinált kezelés fontosságának fontosságát, amikor a nem ADHD-domén problémáinak kezelésére hívják fel: „a kombinált kezelés lényegesen jobban teljesített, mint a közösségi ellátás mind az öt nem ADHD-domén esetében: a szülők által jelentett ellentétes / agresszív tünetek , a szülők által jelentett internalizálási problémák, a tanár által jelentett szociális készségek, a szülő-gyermek kapcsolatok és az olvasási teljesítmény. ” [↩]
3. A másik oldalról nézve az ADHD-ben szenvedő embereknek általában nincsenek figyelmetlenségük vagy impulzivitási problémájuk a gyenge szociális készségek miatt, vagy képtelenek megérteni a várhatóan megtanuló oktatási anyagot. [↩]
4. Valójában Schwarz nem említi, hogy az eredeti 1999-es MTA-tanulmány több mint egy tucatnyi, ugyanolyan fontos nyomonkövetési vizsgálatot eredményezett! [↩]