Hogyan lett a DSM-5 bánat, bánatosság

Az egyik vád a pszichiátria diagnosztikai kategóriáival szemben az, hogy gyakran „politikai indíttatásúak”. Ha ez igaz lenne, akkor a DSM-5 keretei valószínűleg megtartották volna az úgynevezett „gyász-kizárást” - egy DSM-IV szabályt, amely utasította a klinikusokat, hogy ne diagnosztizálják a súlyos depressziós rendellenességet (MDD) egy szeretett személy közelmúltbeli halála után. (gyász) - akkor is, ha a beteg megfelel a szokásos MDD kritériumoknak. Kivételt csak bizonyos esetekben lehet tenni; például ha a beteg pszichotikus, öngyilkos vagy súlyosan károsodott.

Mégis, sok csoport és szervezet heves kritikájával szemben a DSM-5 hangulati zavar szakértői ragaszkodtak a rendelkezésre álló legjobb tudományhoz, és megszüntették ezt a kizárási szabályt.

A legfőbb ok egyértelmű: az elmúlt 30 év legtöbb tanulmánya kimutatta, hogy a gyász kapcsán a depressziós szindrómák alapvetően nem különböznek a depressziós szindrómáktól más súlyos veszteségek után - vagy a depressziótól, amely „kékből” jelenik meg. (lásd alább Zisook és mtsai, 2012). Ugyanakkor a DSM-5 erőfeszítéseket tesz a hétköznapi gyász és a súlyos depressziós rendellenesség közötti lényeges különbségek elemzésére.

Sajnos a DSM-5 döntését továbbra is hamisan képviselik a népszerű médiában.

Gondoljunk például erre a nyilatkozatra a Reuters nemrégiben kiadott (2013.05.15.) Sajtóközleményében:

"Most [a DSM-5-tel], ha egy apa több mint egy hétig gyászol egy meggyilkolt gyermek miatt, elmebeteg."

Ez az állítás nyilvánvalóan hamis és félrevezető. A gyászos kirekesztés felszámolásában nincs semmi, ami a gyászolt személyeket „elmebetegnek” címkézné pusztán azért, mert elveszett szeretteik miatt „gyászolnak”. A DSM-5 sem szab önkényes időkorlátot a hétköznapi gyásznak, a gyász kapcsán - ez egy másik kérdés, amelyet az általános média, sőt egyes klinikusok széles körben rosszul képviselnek.

A gyászos kirekesztés megszüntetésével a DSM-5 ezt mondja: egy olyan személytől, aki megfelel a súlyos depressziós rendellenesség (MDD) teljes tünetének, súlyosságának, időtartamának és károsodási kritériumainak, már nem tagadják meg ezt a diagnózist, csak azért, mert az illető nemrég vesztette el szeretteit egy. Fontos, hogy a halál lehet vagy nem a fő depresszió fő oka. Például a depressziónak számos orvosi oka van, amelyek történetesen egybeesnek egy közelmúltbeli halálsal.

Igaz: az MDD diagnosztizálásának kéthetes minimális időtartamát átvitték a DSM-IV-ről a DSM-5-re, és ez továbbra is problematikus. Kollégáim és én hosszabb ideig - mondjuk három-négy hétig - inkább a depresszió enyhébb eseteinek diagnosztizálását részesítettük volna előnyben, tekintet nélkül a feltételezett okra vagy „kiváltó okra”. Két hét néha nem elegendő a magabiztos diagnózis lehetővé tételéhez, de ez igaz, hogy depresszió lép-e fel egy szeretett ember halála után; ház és otthon elvesztése után; válás után - vagy amikor a depresszió „kékből” tűnik fel. Miért kell kiemelni a gyászot? A gyász kizárásának megtartása nem oldotta volna meg a DSM-5 „kéthetes problémáját”.

Mégis, a DSM-5-ben semmi sem lesz kényszeríteni pszichiáterek vagy más klinikusok diagnosztizálják az MDD-t mindössze két hét után a gyász után a depressziós tünetek után. (Gyakorlatilag elmondható, hogy ritkán fordul elő, hogy a gyászoló személy csak két héttel a halál után kér segítséget szakembertől, kivéve, ha öngyilkossági gondolatok, pszichózis vagy rendkívüli károsodás áll fenn - ebben az esetben a gyász kizárása egyébként sem érvényesült volna).

A klinikai megítélés indokolttá teheti a diagnózis néhány hétre való elhalasztását annak érdekében, hogy lássa, a gyászos beteg „visszapattan” vagy súlyosbodik-e. Egyes betegek spontán javulást mutatnak, míg másoknak csak rövid ideig kell támogató tanácsadásra - nem pedig gyógyszeres kezelésre. És néhány kritikus állításával ellentétben a súlyos depresszió diagnózisának megadása nem akadályozza meg a gyászoló betegeket abban, hogy élvezzék a család, a barátok vagy a papság szeretetét és támogatását.

A szeretett ember halálán gyászoló emberek többségénél nem alakul ki súlyos depressziós epizód. Ennek ellenére a DSM-5 egyértelművé teszi, hogy a szomorúság és a súlyos depresszió „egymás mellett” is fennállhat. Valójában a szeretett ember halála gyakori „kiváltó ok” egy súlyos depressziós epizódban - még akkor is, ha a gyászoló ember továbbra is gyászol.

A DSM-5 néhány fontos iránymutatást nyújt a klinikusnak, amelyek segítenek megkülönböztetni a szokásos - általában egészséges és alkalmazkodó - bánatot a súlyos depressziótól. Például az új kézikönyv megjegyzi, hogy a gyászolt, normális gyászban szenvedők gyakran a szomorúság és a kellemesebb érzelmek keverékét élik meg, amikor emlékeznek az elhunytra. Nagyon érthető gyötrelmeiket és fájdalmaikat általában „hullámokban” vagy „pangásokban” élik meg, nem pedig folyamatosan, ahogy ez általában súlyos depresszió esetén történik.

A normálisan gyászoló ember általában fenntartja azt a reményt, hogy a dolgok jobbak lesznek. Ezzel szemben a klinikailag depressziós ember hangulata szinte egységesen a komorság, kétségbeesés és kilátástalanság - szinte egész nap, szinte minden nap. És ellentétben a tipikusan gyászolt emberrel, a súlyos depresszióban szenvedő egyén általában eléggé károsodott a napi működés szempontjából.

Továbbá a hétköznapi bánatban az illető önértékelése általában sértetlen marad. Súlyos depresszióban az értéktelenség és az önutálat érzése nagyon gyakori. Kétértelmű esetekben a páciens korábbi depressziós rohama vagy a családban előforduló erős hangulati rendellenességek segíthetnek a diagnózis felállításában.

Végül a DSM-5 elismeri, hogy a súlyos depresszió diagnosztizálásához megalapozott klinikai megítélés szükséges, az egyén története és „kulturális normái” alapján - felismerve ezzel azt, hogy a különböző kultúrák és vallások különböző módon és mértékben fejezik ki a bánatot.

Thomas a Kempis szerzetes bölcsen megjegyezte, hogy az embereknek néha el kell viselniük a „lélek megfelelő bánatát”, amelyek nem tartoznak a betegség körébe. Ezeknek a bánatoknak sem szükséges a kezelés vagy a gyógyszeres kezelés. A DSM-5 azonban helyesen ismeri el, hogy a bánat nem immunizálja a gyászolt embert a súlyos depresszió - potenciálisan halálos, ámde nagyon kezelhető rendellenesség - okozta károk ellen.

Köszönetnyilvánítás: Köszönet kollégámnak, Dr. Sidney Zisooknak a hasznos megjegyzésekhez a darabhoz.

További irodalom

Pies R. A gyász nem immunizálja a gyászoló embert a súlyos depresszióval szemben.

Zisook S, Corruble E, Duan N és mtsai: A gyász kizárása és a DSM-5. Depressziós szorongás. 2012;29:425-443.

Pies R. A bánat és a depresszió két világa.

Pies R. A bánat anatómiája: spirituális, fenomenológiai és neurológiai perspektíva. Philos Ethics Humanit Med. 2008; 3:17. Hozzáférés: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2442112/

Begley S. Pszichiáterek bemutatták régóta várt diagnosztikai „Bibliájukat”