DSM-V: Javaslatok a változtatásra
A DSM-et a mentálhigiénés szakorvosok használják a mentális rendellenességek diagnosztizálására a könyvben található tünetlisták szerint. A DSM-et a kutatók arra is használják, hogy biztosítsák, hogy amikor az egyik kutató a „súlyos depresszió” kezeléséről beszél, egy másik kutató ugyanazt a meghatározást használja a „súlyos depresszió” kifejezésre.
Nem védem a DSM felülvizsgálati folyamatát, ahogyan azt a korábbi blogbejegyzések is megjegyezték. De azt vettem észre, hogy néha a kritika a jól megalapozott aggodalmakból (pl. A folyamat átláthatóságának hiánya, a nyilvánosságra nem hozatalra vonatkozó megállapodások aláírása az érintettek részéről stb.) Hiperbolikussá és véget nem érő sorozattá válik. ha van.
Nem láttam, hogy kritikusok foglalkoznának azzal, hogy a DSM miben különbözik az Egészségügyi Világszervezet ICD-10-től (PDF), amely az egészségügyi diagnózisok nemzetközi könyve. Ez is rendszeresen felülvizsgálódik, ez a folyamat időnként ellentmondásos volt. És hasonlóan a DSM-hez, ezt is nagyon hosszú időközönként teszi (az ICD-10 először 23 évvel ezelőtt jelent meg, és csak most készül átdolgozáson, amely az ICD-11-t eredményezi).
De ez az erőfeszítések jellege. Semmilyen módon nem frissítheti vagy változtathatja meg azokat, amelyeket nagyrészt szubjektív, viselkedési tünetek írnak le (a DSM esetében) - pl. Olyan dolgok, amelyekről ön maga számol be arról, ahogyan érzi magát vagy viselkedik - anélkül, hogy valamilyen vitába keveredne. Időbe telik az összes kérdés kidolgozása. Meggondolatlan és rövidlátónak tűnik, ha megpróbálják átgondolni egy állítólag átgondolt, kutatásokra összpontosító folyamatot egy gyorsan haladó, folyamatosan változó folyamatgá.
Ha nem ért egyet ennek a diagnosztikai folyamatnak az érvényességével, ez remek és jogos érv. Sokan teszik, és alternatív módszereket követelnek a viselkedési diszfunkciók osztályozásához (bár még soha egyik sem indult el). De ez egy egészen más érv, mint az az érv, amelyet a legtöbb kritikus látni fog, mint például a New Scientist:
Ennek nem kell így lennie. Az internet megjelenésével nincs többé kényszerítő szükség arra, hogy az egész pszichiátria diagnosztikai kritériumait egy mozdulattal átírjuk.
A jól ismert Wikipédián kívül egyetlen ismeretterjesztő könyvet sem ismerek, amely csak az állandó, elektronikus frissítések útját járta volna. Tényleg bölcs javaslat arról, hogyan lehet működtetni egy mentális egészségügyi ellátórendszert, ahol a diagnózisok folyamatosan változnak és „frissülnek”? Reálisan mi klinikus vagy kutató fogja tartani a lépést egy ilyen rendszerrel? És ez hogyan venné ki a vitát magukból a diagnózisok frissítéséből?
Ez visszatér a diagnosztikai kategóriák és definíciók stabilitásához. A legtöbb diagnózisnak meg kell felelnie a legtöbb orvosnak és kutatónak - stabil és változatlan, többnyire. Manapság szinte minden mentálhigiénés szakorvos kikezdheti a súlyos depresszió diagnosztikai kritériumait és a bipoláris rendellenesség differenciálját. Ha ezek évente, vagy akár ötévente változnak, az azt jelenti, hogy a tudásklinikusok és kutatók folyamatosan újratanulják őket, akik azt hitték, hogy tudják (és mindennap használniuk kell).
Ami nem azt jelenti, hogy a diagnózisokat nem szabad frissíteni, ha a kutatási bizonyítékok túlsúlya azt sugallja, hogy a jelenlegi tünetek hiányosak vagy valahogy tévesek. Csak a diagnózisoknak nem szabad ezeknek a folyamatosan változó, mozgó célpontoknak lenniük.
A jelenlegi vita hibájának egy része David Kupfer, a DSM-V munkacsoport elnökének rosszul átgondolt megjegyzéseinek tudható be. Úgy tűnik, hogy a Kupfer nem érti a diagnosztikai rendszer jelentőségét és azt, hogy valójában hogyan használják százezrek a napi használat során. Nem dobhatja ki csak a megjegyzéseket arról, hogy a DSM-V-ben hogyan lehet „nem korlátozni a változás mértékét”, és elvárhatja, hogy ez jól illeszkedjen azokhoz az emberekhez, akik valóban függenek a DSM-től. Mint már korábban mondtam, a Kupfer megjegyzései ellenére a jelenlegi DSM-IV-nél nem lesznek jelentős, játékot megváltoztató változtatások. Honnan tudom ezt? Mivel ez megkérdőjelezné a DSM-V további alkalmazását a klinikai és kutatási gyakorlatban. Az orvosok, kutatók és biztosítótársaságok az Egyesült Államokban meglehetősen könnyen átállhatnak az ICD-10 kritériumokra (amelyek nagyrészt megegyeznek a DSM-IV kritériumokkal), és csak figyelmen kívül hagyják a DSM-V-t.
A munkacsoportoknak magánéletre van szükségük ahhoz, hogy üzleti tevékenységüket végezzék, de ezt az üzletet időben közzé kell tenni. Például a kongresszus számláit zárt ajtók mögött írják és vívják ki, így a legtöbb nonprofit szervezet, egyetem, vállalat és még néhány kutató is szokásos üzleti tevékenységét folytatja. Jelentős üzleti tevékenységet folytatni egy tucat vagy két főnél nagyobb csoportban nem csak nehéz, hanem egyenesen lehetetlen is. De a megbeszélések és az átláthatóság jegyzőkönyve a kormányzati folyamat része, és ugyanezt várjuk nonprofit szervezeteinktől is, akiknek ilyen fontos frissítéssel kell megbízniuk.
A DSM felülvizsgálati folyamatának kijavítása
Mindez néhány nyilvánvaló ötletet kínál a folyamat jövőbeni javítására:
1. A munkacsoport üléseinek átláthatóbbaknak kell lenniük. Noha nem feltétlenül szükséges valós idejű 100% -os átláthatóság, az értekezletek jegyzőkönyveit a nyilvánosság számára hozzáférhetővé kell tenni (nem csak a megtisztított összefoglalókat). A frissítéseknek évente kétszer gyakrabban kell előfordulniuk (2009 folyamán csak egyetlen munkacsoport-frissítés volt, az évre már csak 2 hét volt hátra).
2. A könyvet vázlat formájában kell kiadni, és legalább hat hónapig elérhetővé kell tenni észrevételeket és módosításokat. Mi lehetne jobb módszer az ilyen felülvizsgálatból eredő legkézenfekvőbb aggályok vagy problémák megoldására, mint az, hogy a végső megjelenés előtt nyilvános ellenőrzésnek nyissuk meg?
3. A szerkesztőknek nyilvánosan kell reagálniuk a tervezetre vonatkozó releváns, célzott kritikákra, kérdésekre és aggályokra egy sor folyamatos, tiszteletteljes beszélgetés során. Ha a BMJ gyors válaszokat adhat és publikálhat a kutatási cikkekre, akkor miért nem követhetik más szervezetek a példájukat?
4. A hozzáadandó új diagnózisoknak meg kell felelniük a minimális kritériumoknak, amelyeket idő előtt közzétesznek és megállapodnak. Mi lehetne jobb módszer annak biztosítására, hogy a speciális érdeklődésre számot tartó diagnózisok ne kerüljenek be a könyvbe, mint hogy időben objektív, kutatáson alapuló kritériumok álljanak rendelkezésre?
5. A DSM munkacsoport elnökeinek tartózkodniuk kell a médiával való beszédtől a folyamat során. A média más tevékenységet folytat, mint a diagnosztikai kézikönyv frissítésén dolgozó kutatók, és nagyon eltérő céljaik vannak. A média néha létezik, hogy vitákat és történeteket generáljon, még a tényleges tudás rovására is. A „diagnózisok kipróbálása” a közvélemény bíróságán semmiképpen sem írható tudományos alapokon nyugvó kézikönyvbe.
6. Add fel a régi ötleteket, amelyeket soha nem vettél magadévá. A DSM munkacsoportjai sokat tanulhatnak a történelemből. A diagnózisok és a súlyossági skálák összekapcsolásának megkísérlése némileg kipróbált (pl. GAF), és alapvetően kudarcot vallott. A klinikusokra (és a kutatókra) kényszeríteni, ha ez egyértelműen és széles körben elfogadott koncepció, nem tartható és ésszerűtlen. Diszfunkciókat és rendellenességeket is előidézhet ott, ahol ilyenek nincsenek.
7. Gondoskodjon arról, hogy a munkacsoportok kiegyensúlyozottan vegyítsék a valós orvosokat és kutatókat, és összeférhetetlenséget jelentenek be. Sokan úgy vélik, hogy a jelenlegi munkacsoportok túl elfogultak az egyetemi kutatókkal szemben, akik általában nem gyakorolnak. Könnyen rögzíthető gondos gondos mérlegeléssel és idő előtti ellenőrzéssel. Az érdekütközéseket idő előtt fel kell jegyezni, és ezek figyelembevételével munkacsoportokat kell szervezni (például a tagok legfeljebb 25 vagy 30% -ának lehetnek ilyen múltbeli - nem aktuális - konfliktusai).
8. Döntse el a nem közzétételi megállapodásokat. Nincs szükség rájuk ebben a folyamatban. Helyette az egyszerű józan észt kell helyettesíteni. Ha a munkacsoport jegyzőkönyveit rendszeresen elérhetővé teszik, akkor magukért beszélnek (és nem lesz szükségük arra, hogy mások értelmezzék a valójában tárgyaltakat).
* * *Sajnos tudom, hogy a jelenlegi felülvizsgálat során egyiket sem fogják elfogadni, az érintett egók nagysága és az a meggyőződés miatt, hogy a jelenlegi folyamatban „semmi sem tört el”. De talán az Amerikai Pszichiátriai Szövetség hallgat, és ezen ötletek némelyikének megvalósításán fog munkálkodni a DSM jövőbeli felülvizsgálatához. Mert ha a folyamat nem változik, akkor a DSM valóban a dodomadár útját járhatja.
Örömmel olvasta itt a DSM-V felülvizsgálati folyamatának jelenlegi problémáiról szóló hosszadalmas hátteret: A pszichiátria polgárháborúja és a hozzá tartozó vezércikk, a Time is up for psychiatry biblia.
