A bíróság döntése szerint az óriási biztosító jogellenesen megtagadta a mentálhigiénés, anyagbántalmazó betegek ellátását

A mentális egészséget és a kábítószer-fogyasztást szenvedő betegek mérföldkőnek számító győzelme során a szövetségi bíróság kedden kimondta, hogy a United Behavioral Health (UBH), a UnitedHealth Group leányvállalata hibás és túlságosan korlátozó irányelveket alkalmazott, elutasítva a mentális egészségre és a szerhasználati rendellenességekre vonatkozó igényeket több tíz ember számára. több ezer beteg, közülük sok gyermek.

Joseph Spero, a kaliforniai északi körzet amerikai kerületi bíróságának bírája megállapította, hogy a United Behavioral Health (UBH), az ország legnagyobb irányított magatartás-egészségügyi vállalata kritériumokat dolgozott ki a mentális egészség és az anyag kezelésére vonatkozó igények orvosi szükségességének értékelésére. használjon olyan rendellenességeket, amelyek nem felelnek meg a viselkedési egészségügyi ellátás színvonalának, a költségek csökkentése érdekében.

A Wit kontra Egyesült Egészségügyi Biztosító Társaságban 11 felperes több mint 50 000 beteg nevében, akiknek hibás felülvizsgálati szempontok alapján elutasították az igényeit, beperelték az UBH-t. Natasha Wit számos krónikus betegség kezelésére keresett fedezetet, ideértve a depressziót, a szorongást, a rögeszmés-kényszeres viselkedést, a súlyos étkezési rendellenességet és a kapcsolódó orvosi szövődményeket.

Az UBH hibás kritériumai alapján többször tagadta a kezelést. A többi ilyen megtagadással rendelkező családhoz hasonlóan a Wit család is közel 30 000 dollárt fizetett Natasha kezeléséért, annak ellenére, hogy egészségbiztosítási fedezettel rendelkezik.

Spero kijelentette: "Az ellátás minden szintjén, amelyről szó van, túlzott hangsúlyt fektetnek az akut tünetek kezelésére és a válságok stabilizálására, miközben figyelmen kívül hagyják a tagok alapvető feltételeinek hatékony kezelését."

A bíróságot különösen aggasztotta, hogy az UBH nem rendelkezett a gyermekekre és serdülőkre vonatkozó lefedettségi kritériumokkal, és ez a becslések szerint ezrek lesznek az igazolt osztályokban.

"Túl sokáig a betegeket és családtagjaikat pénzügyi és érzelmi szempontból is áttörik a töréspontig, miközben a biztosítókkal küzdenek az egészségügyi terveik által megígért mentális egészségügyi ellátásért" - mondta Meiram Bendat, a Psych-Appeal, Inc. és társtanácsosok azoknak a felpereseknek, akik feltárták az irányelv hibáit.

"Most a bíróság úgy döntött, hogy a fedezet tagadása a hiányos orvosi szükségességi kritériumok alapján törvénytelen."

Határozatában a bíróság azt is megállapította, hogy az UBH félrevezette a szabályozókat az irányelveinek összhangban állásával az American Society of Addiction Medicine (ASAM) kritériumaival, amelyeket a biztosítóknak Connecticutban, Illinoisban és Rhode Island-ben kell használniuk.

Ezenkívül a bíróság megállapította, hogy az UBH az osztályidőszak legalább egy részében nem alkalmazta a Texas által engedélyezett szerhasználati kritériumokat.

Míg a 2008. évi Paul Wellstone és Pete Domenici mentálhigiénés paritásról és függőségről szóló részvénytörvény megköveteli a mentális egészség és a szerhasználat előnyeinek paritását, a biztosítók megengedhetik az orvosi szükségletek iránti igények értékelését. Hibás orvosi szükségszerűségi kritériumok alkalmazásával azonban a biztosítók megkerülhetik a paritást a pénzügyi megfontolások javára, és megakadályozhatják a betegeket abban, hogy a ténylegesen igényelt típusú és típusú ellátásban részesüljenek.

Döntésében Spero arra a következtetésre jutott, hogy „a nyilvántartás tele van bizonyítékokkal arra vonatkozóan, hogy az UBH iránymutatásait fontos eszköznek tekintették a hasznosítás irányítási célkitűzéseinek teljesítésében,„ enyhítve ”a 2008. évi paritási törvény hatását, és tartva a„ benex ”[juttatási kiadásokat]. . ”

Zuckerman Spaeder a Psych-Appeal társtanácsossal együtt sikeresen azzal érvelt, hogy az UBH megsértette a munkavállalói nyugdíjjövedelem biztonságáról szóló törvény (ERISA) szerinti bizalmi kötelezettségeit.

A Zuckerman Spaeder partnere, Jason Cowart elmondta: „A United nincs egyedül ilyen viselkedésben - a belső és / vagy saját tulajdonú lefedettségi kritériumok manipulálása a követelések elutasításának növelése érdekében széles körben elterjedt ipari gyakorlat. Eseteink azt mutatják, hogy bár egy egészségügyi terv írásbeli feltételei megfelelőnek és jogszerűnek tűnhetnek, sok biztosító szinte az összes fedezeti döntést belső irányelvek alapján hozza meg. A bíróság döntése feltárja, hogy ezek az irányelvek mennyire fontosak. Remélhetőleg figyelmeztetésül szolgál minden biztosító számára, hogy belső irányelveiket bírósági felülvizsgálatnak vetik alá. ”

A United Behavior Health azonban az UPI hírügynökségnek küldött e-mailes nyilatkozatában arra utalt, hogy fellebbezni fog.

„Alig várjuk, hogy az eset következő szakaszában bemutassuk, hogy tagjaink hogyan részesültek megfelelő ellátásban. Továbbra is elkötelezettek vagyunk amellett, hogy tagjaink számára hozzáférést biztosítsunk a mentális egészségi állapotok és a szerhasználati rendellenességek kezeléséhez szükséges megfelelő ellátáshoz. ”- írta az UBH az UPI-nak.

Forrás: News wire services